Образец

 Мировому судье судебного участка [вписать нужное]
[Ф. И. О. судьи]

[Наименование/Ф. И. О. заявителя]
[адрес, телефон, факс, адрес электронной почты]

Ходатайство
о предоставлении рассрочки исполнения постановления о назначении административного наказания в виде административного штрафа

[Число, месяц, год] [наименование суда/органа/должностного лица, вынесшего постановление] по делу N [значение] было вынесено постановление о привлечении [наименование/Ф. И. О. заявителя] к административной ответственности и наложении административного штрафа в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.
В настоящее время [наименование заявителя/я] находится(жусь) в тяжелом материальном положении, поскольку [указать обстоятельства, свидетельствующие о невозможности произвести оплату штрафа единовременным платежом].
На основании ст. 31.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях и в связи с тяжелым материальным положением, прошу предоставить рассрочку уплаты административного штрафа на срок [срок, но не более 3 месяцев]. Уплату штрафа планируется производить по следующему графику:

N
п/п	Срок платежа	Сумма, руб.	
1	2	3	

Приложение:
1. Документы, подтверждающие доводы заявителя.
2. Доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия на подписание ходатайства.

      Дата                                                      Подпись