Мировому судье [указать судебный участок]
[Ф. И. О. полностью]

Должник: [Ф. И. О. полностью]
[число, месяц, год] года рождения
[адрес, телефон, факс, адрес электронной почты]

Взыскатель: [наименование контрольного органа]
[адрес, телефон, факс, адрес электронной почты]

Дело N [значение]

Возражение относительно исполнения судебного приказа о взыскании обязательных платежей и санкций (административное судопроизводство)

[Число, месяц, год] Вами по заявлению [наименование контрольного органа] был вынесен судебный приказ о взыскании с [Ф. И. О. должника] недоимки по [указать вид обязательного платежа] в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, а также пени на недоимку по [указать вид обязательного платежа] в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.
С вынесением указанного приказа я не согласен, поскольку [указать позицию заявителя со ссылками на соответствующие нормы права].
На основании изложенного и руководствуясь частью 1 статьи 123.7 Кодекса административного судопроизводства РФ,

прошу:

Отменить судебный приказ от [число, месяц, год] по делу N [значение] о взыскании с [Ф. И. О. должника] в пользу [наименование взыскателя] недоимки по [указать вид обязательного платежа] в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, а также пени на недоимку по [указать вид обязательного платежа] в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.

Приложение:
1) Копия судебного приказа.
2) Документ, подтверждающий полномочия представителя должника.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]