Мировому судье судебного участка №___
Советского района г.Орска
Ф.И.О.

Истец: [Ф. И. О./наименование]
[место жительства/адрес]

№ дела [вписать нужное]

Заявление о выдаче исполнительного листа

[Число, месяц, год] [наименование суда] было вынесено решение о [резолютивная часть решения, суть требования] .
Судебное решение вступило в законную силу.
На основании изложенного и, руководствуясь ст. 428 ГПК РФ, прошу выдать исполнительный лист на принудительное исполнение судебного решения по делу [№].
Исполнительный лист направить истцу по адресу (выдать нарочно): [вписать нужное].

[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]