Заявление о вынесении судебного приказа о взыскании начисленной, но не выплаченной работнику заработной платы

Образец

Мировому судье судебного участка [вписать нужное]
[Ф. И. О. судьи]

Взыскатель: [Ф. И. О.]
[адрес, телефон, факс, адрес электронной почты]

Должник
[полное наименование организации]
адрес [вписать нужное]
ИНН [номер]
ОГРН [номер]

Заявление о вынесении судебного приказа
о взыскании начисленной, но не выплаченной работнику заработной платы

Я работаю в [полное наименование Должника, структурного подразделения] в должности [наименование должности] с [число, месяц, год].
За период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] мне была начислена заработная плата в общей сумме [сумма цифрами и прописью] рублей, в которую включены:
[сумма цифрами и прописью] рублей - должностной оклад согласно Трудовому договору от [число, месяц, год];
[сумма цифрами и прописью] рублей - премия согласно [наименование локального нормативного акта, например, Положение о премировании];
[сумма цифрами и прописью] рублей - [указать иные выплаты, включаемые в заработную плату].
В соответствии со ст. 136 ТК РФ заработная плата выплачивается не реже чем каждые полмесяца. Конкретная дата выплаты заработной платы устанавливается правилами внутреннего трудового распорядка, коллективным договором или трудовым договором не позднее 15 календарных дней со дня окончания периода, за который она начислена. Согласно п. [значение] [наименование и реквизиты Правил внутреннего трудового распорядка/коллективного договора/трудового договора] заработная плата должна выплачиваться работникам [значение] числа и [значение] числа каждого месяца. Однако до настоящего времени начисленная заработная плата мне не выплачена.
Исходя из вышеизложенного и руководствуясь ст. 136 ТК РФ, ст. ст. 121-124 ГПК РФ, прошу выдать судебный приказ о взыскании с [полное наименование Должника] начисленной, но не выплаченной мне заработной платы в сумме [сумма цифрами и прописью] рублей.

Дата                                                      Подпись

Приложение:
расчетный листок.
копия [Правил внутреннего трудового распорядка/коллективного договора/трудового договора, где установлены сроки выплаты заработной платы в организации].
[Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Взыскатель основывает свои требования].