Мировому судье судебного участка№___
Советского района г.Орска
Ф.И.О.
Истец: [Ф. И. О.]
адрес: [вписать нужное]
[номера телефонов]

если заявление подается представителем:
Представитель истца: [наименование представителя]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]

Ответчик: [Ф. И. О., дата и место рождения]
место жительства: [вписать нужное]
 [номера телефонов]

Исковое заявление о расторжении брака

[Число, месяц, год] я вступил(а) в брак с ответчицей(ком) [Ф. И. О.] и проживал (а) с ней (ним) совместно до [месяц, год]
От данного брака имеется(ются) ребенок (дети) [имя, число, месяц, год рождения ребенка (детей)].
Совместная жизнь с ответчицей(ком) не сложилась: [указать причины].
Брачные отношения между нами прекращены с [месяц, год], общее хозяйство не ведется.
Дальнейшая совместная жизнь и сохранение семьи невозможны. Спора о разделе имущества, являющегося нашей совместной собственностью, нет. Соглашение о содержании ребенка (детей) между нами достигнуто.
[Указать сведения о предпринятых стороной (сторонами) действиях, направленных на примирение, если такие действия предпринимались].
Ответчик уклоняется от расторжения брака в органах ЗАГСа (в случае отсутствия совместных несовершеннолетних детей).
В соответствии со ст. 21 Семейного кодекса РФ 
ПРОШУ:
расторгнуть брак между мной и ответчицей(ком) [Ф. И. О.], зарегистрированный [число, месяц, год] в [наименование] загсе, актовая запись [номер].

Приложение:
1)	Свидетельство о заключении брака.
2)	Копия(и) свидетельства(в) о рождении ребенка (детей)
2) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины;
3) доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;
4) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов, которые у других лиц, участвующих в деле, отсутствуют, в том числе в случае подачи в суд искового заявления и приложенных к нему документов посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте соответствующего суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";
 
[подпись, инициалы, фамилия]                   [число, месяц, год]