Образец

 Мировому судье судебного участка [вписать нужное]
[Ф. И. О. судьи]

потерпевший: [Ф. И. О. полностью]
[число, месяц, год] года рождения,
паспорт [серия, номер, кем и когда выдан]
[адрес, телефон, адрес электронной почты]

Заявление
в мировой суд о возбуждении уголовного дела частного обвинения

[Указать Ф. И. О. лица, совершившего противоправное деяние, описать события преступления, место, время, а также обстоятельства его совершения], в результате чего [указать, какие именно общественно опасные последствия наступили в результате совершённого противоправного деяния].
Противоправное деяние было совершено по причине [вписать нужное].
Мне известны следующие данные о [Ф. И. О. лица, совершившего противоправное деяние]: [указать дату рождения, адрес регистрации, адрес фактического места проживания, телефон, иные известные данные].
На основании изложенного, руководствуясь статьей 318 Уголовно-процессуального кодекса РФ, прошу:
1. Принять мое заявление о привлечении [Ф. И. О. полностью] [число, месяц, год] года рождения к уголовной ответственности по статье [указать статью УК РФ, по которой квалифицированы действия лица, привлекаемого к уголовной ответственности] Уголовного кодекса РФ к производству.
2. Вызвать в суд в качестве свидетелей следующих лиц:
[Ф. И. О. полностью], проживающего по адресу: [вписать нужное];
[Ф. И. О. полностью], проживающего по адресу: [вписать нужное].

Приложение:
1. Копии заявления по числу лиц, в отношении которых возбуждается уголовное дело частного обвинения.

Дата                                                      Подпись

Об уголовной ответственности за ложный донос по ст. 306 УК РФ предупреждён(а).

      Дата                                                      Подпись