[Наименование суда]
[Ф. И. О. судьи]

Истец: [наименование/Ф. И. О.]
адрес: [вписать нужное]

Ответчик: [наименование/Ф. И. О.]
адрес: [вписать нужное]

Дело N [значение]
Рассмотрение назначено на [число, месяц, год] в [час. мин.]

Ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие истца (в суд общей юрисдикции)

[Наименование/Ф. И. О. истца] обратился в суд с иском к [наименование/Ф. И. О. ответчика] о [предмет иска].
Указанные исковые требования поддерживаю.
В связи с [указать причину неявки в судебное заседание] и руководствуясь ст. 167 ГПК РФ, прошу рассмотреть дело в мое отсутствие и направить копию судебного решения по указанному адресу.

[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]